От истоков развития трансплантологии совершенствование ее медицинских технологий осуществляется на фоне непрерывной дискуссии о юридической и этической составляющей пересадки органов и тканей человека. Одним из самых сложных вопросов в данной области является легализация посмертного забора органов [Виноградов, 2013: 22].

Юридическая база посмертного донорства органов в целях трансплантации базируется на международных документах, в первую очередь - Руководящих принципах ВОЗ по трансплантации человеческих клеток тканей и органов, которые были утверждены Ассамблеей в 1991 г. (резолюция WHA44.25) и дополнены в 2010 г. (резолюция WHA63.22)¹. Согласно первому принципу, для проведения трансплантации клетки, ткани и органы могут быть изъяты из тел умерших в случае, если: а) получено согласие в форме, требуемой законом, и б) нет оснований полагать, что умершее лицо возражало против такого изъятия.

Данный документ сделал возможным существование двух принципиально отличающихся систем национального права, регламентирующих порядок посмертного донорства. Российское законодательство согласно ст. 8 Закона Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. N 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» придерживается принципа презумпции согласия населения страны на посмертное участие в программах донорства органов. Наличие подобной нормы, с одной стороны, увеличило на первых этапах развития трансплантологии возможности использования донорского ресурса [Ляуш, 2014: 293]. В тоже время существующая нормативно-правовая база неоднократно подвергалась критике с юридических позиций как требующая доработки [Готье, Хомяков, 2016].

Вопрос о целесообразности получения прижизненного согласия граждан или согласия родственников потенциального донора для посмертного забора органов является традиционной темой обсуждения российских специалистов в области этики и биоэтики. Так М.Я. Яровинский отмечает, что презумпция согласия в большей степени соответствует коллективистским ценностным ориентациям и реализуется на основе утилитарной этики, а норма, предусматривающая необходимость получения согласия, представляет собой более демократический механизм [Яровинский, 2004: 87].

Вместе с тем, как подчеркивается в концепции самодостаточности развития трансплантологии, для развития данного вида медицинской помощи необходимо выполнение трех условий: создание организационной инфраструктуры, юридическое обеспечение и принятие обществом идеи пересадки органов [Минина, 2010: 82]. Согласно международному исследованию А. Ритхалиа с соавторами, юридическая модель посмертного донорства не является ключевым фактором, определяющим оптимальное использование донорского ресурса. Как подчеркивают зарубежные коллеги, именно формирование общественной позиции, направленной на принятие обществом трансплантологии, является залогом успеха ее развития [Rithalia et al., 2009]. В трудах зарубежных ученых рассматриваются различные трактовки донорства органов как социального явления. Согласно Ф. Штайнеру, донорство органов представляется как дар, который, однако, имеет ряд особенностей. В первую очередь, между дарителем и принимающим дар находятся несколько организаций, которые могут находиться между собой в определенных экономических взаимоотношениях. Кроме того, дарение органов отличается от обычной реципрокности наличием у дарителя каких-либо ожиданий (придание определенного значения смерти родственника, способствованию развитию медицины и др.) [«Органический» дарообмен.., 2014: 13]. Наличие ожиданий подчеркнуто в труде Й. Б. Кесслера и А.Е. Рота, отмечающих, что люди с большей готовность оформляют документы для посмертного донорства, если они, в случае необходимости, получат приоритет в получении донорского органа [Kessler, Roth, 2012]. Подобный принцип нашел отражение в законодательстве Испании [Rodríguez-Arias et al., 2010] и Израиля [Виноградов, 2015: 24]. Э. Рот анализирует донорство органов в рамках «рынка без денег», отмечая в качестве важной особенности данного рынка экономические и биологические сложности подбора пары или составления цепочки доноров и реципиентов [Рот, 2016: 16]. Кроме того, логистические потоки при донорстве органов осуществляются исходя из параметров биологической совместимости и приоритета реципиентов, подписавших согласие на посмертное донорство [Ashlagi et al., 2011].

К сожалению, в отечественных источниках социологический аспект посмертного донорства органов практически не исследован. Имеющиеся социологические исследования носят характер анкетных опросов о вероятной модели поведения человека в случае возникновения вопроса об органном донорстве. Вместе с тем для нашей страны характерно формирование у населения недоверия к деятельности трансплантологов, что подтверждается публикациями в средствах массовой информации о каких-либо действиях врачей центров трансплантологии вне рамок правового поля. Очередной всплеск подобной активности наблюдается в настоящее время и обусловлен обсуждением проекта федерального закона "О донорстве органов человека и их трансплантации", предусматривающего возможность высказаться при решении вопроса возможности посмертного донорства органов населению [Ляуш, 2014: 295].

В связи с чем нами проведено социологическое исследование, целью которого явилось изучение общественного отношения к посмертному донорству россиян и факторам, на него влияющим, на примере региона. Поставлены задачи: провести анализ реально принятых родственниками решений о возможности посмертного донорства; исследовать факторы, влияющие на принятие решения о возможности посмертного участия близких в программе донорства органов.

<h3 id="text_content_item_8" id="text_content_item_8" id="text_content_item_8"><strong>Базы, материалы и методика исследования.</strong></h3>

Исследование проводилось на базе Приволжского координационного центра органного и тканевого донорства, входящего в структуру Федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства (далее — ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России). Даная медицинская организация входит в число 45 центров, в которых выполняются операции по трансплантации органов [Готье, Хомяков, 2017]. В качестве донорских баз, т.е. медицинских организаций, в которых осуществляется забор донорских органов, приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области, определены 20 больниц региона. В ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России операции по трансплантации органов, в том числе полученных в результате посмертного донорства, успешно выполняются на протяжении ряда лет, и, поскольку вопросы, связанные с посмертным забором органов, являются наиболее сложными в организации трансплантологических программ, в течение всего этого периода специалистами проводилась фиксация результатов интервью с родственниками возможных доноров. Эти данные и составили основу материалов нашего исследования. Целью беседы с родственниками возможного донора являлось получение согласия на забор органов. Подчеркнем, что, несмотря на четко регламентированную законодательством норму, делающую данную процедуру излишней, в практической работе нижегородских донорских бригад согласие родственников, при наличии такой возможности, всегда испрашивается, поскольку получение данного документа существенно снижает риск возникновения последующих конфликтных ситуаций. План интервью с родственниками возможного донора разработан специалистами координационного центра, учитывая психологическую трудность беседы для обеих сторон, в разработке и проведении интервью, принимали участие психологи. Порядок проведения столь сложного с этических позиций интервью изложен в виде методических рекомендаций, утвержденных на уровне территориального органа управления здравоохранением (рис.). Во время первого этапа интервью специалист решает три задачи: устанавливает контакты с родственниками, оценивает их психофизиологическое состояние, предлагает рассмотреть возможный вариант оформления согласия на посмертный забор органов у потенциального донора. В случае согласия предоставляется максимальная информация для формирования у человека понимания его волеизъявления (второй этап). Данная стадия беседы может закончиться положительным или отрицательным решением, но возможна и просьба человека о предоставлении времени для размышления, которое обычно составляет от нескольких минут до нескольких часов, что рассматривалось как третий этап общения. Следующим возможным вариантом развития событий (четвертый этап интервью) может стать желание родственника донора посоветоваться с кем-либо, для чего ему, при необходимости, предоставляются средства связи. Далее, учитывая ограниченность временн<em>ы</em>х возможностей, родственнику потенциального донора предлагается принять решение о возможности забора органов. На протяжении 2009–2016 гг. специалистами Центра было проведено 124 таких интервью, результаты которых фиксировались в медицинской документации.

Кроме того, нами использовалась учетная документация по итогам 451 выезда донорской бригады за период 2009–2016 гг., а именно: протокол первичного осмотра донора (форма утверждена на уровне ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России); акт об изъятии органов донора-трупа для трансплантации (утвержден Приказом Минздрава России от 10.08.1993 N 189 (ред. от 20.04.2001) "О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации").

<h3 id="text_content_item_12" id="text_content_item_12" id="text_content_item_12"><strong>Результаты исследования.</strong></h3>

Согласно полученным данным, на протяжении 2009–2016 гг. центром органного донорства был произведен выезд донорских бригад, в качестве приемлемых доноров, то есть доноров, в отношении которого констатирована смерть и установлено отсутствие медицинских противопоказаний для использования его органов в целях трансплантации², были зарегистрированы 124 человека, из них забор органов был произведен у 79 человек (63,7%). Остальные 45 человек (36,3%) не стали посмертными донорами в силу отказа родственников оформить согласие на забор органов. Данные о том, на каком этапе интервью принималось положительное или отрицательное решение представлено в табл.

<em>Таблица</em> <strong>Итоги принятия родственниками решения о возможности забора органов по итогам этапов интервью (</strong><strong>абс</strong><strong>. числа).</strong>

<table class="docx-publication-table"><tr><td class="docx-publication-cell"> Этап интервью</td><td class="docx-publication-cell"> Количество преступивших к данному этапу</td><td class="docx-publication-cell"> Количество положительных решений</td><td class="docx-publication-cell"> Количество отрицательных решений</td><td class="docx-publication-cell"> Количество перешедших на следующий этап</td></tr><tr><td class="docx-publication-cell"> I этап</td><td class="docx-publication-cell"> 124</td><td class="docx-publication-cell"> 12</td><td class="docx-publication-cell"> 8</td><td class="docx-publication-cell"> 104</td></tr><tr><td class="docx-publication-cell"> II этап</td><td class="docx-publication-cell"> 104</td><td class="docx-publication-cell"> 60</td><td class="docx-publication-cell"> 11</td><td class="docx-publication-cell"> 33</td></tr><tr><td class="docx-publication-cell"> III этап</td><td class="docx-publication-cell"> 33</td><td class="docx-publication-cell"> 7</td><td class="docx-publication-cell"> 2</td><td class="docx-publication-cell"> 24</td></tr><tr><td class="docx-publication-cell"> IV этап</td><td class="docx-publication-cell"> 24</td><td class="docx-publication-cell"> 0</td><td class="docx-publication-cell"> 24</td><td class="docx-publication-cell"> 0</td></tr><tr><td class="docx-publication-cell"> Итого</td><td class="docx-publication-cell"> </td><td class="docx-publication-cell"> 79</td><td class="docx-publication-cell"> 45</td><td class="docx-publication-cell"> </td></tr></table>

Результаты свидетельствуют, что после первичного собеседования решение принимали только 16,1% родственников (10% - положительное, 6,1% - отрицательное). Большинство решений (57,3%) принято по итогам второго этапа интервью, при этом 48,4% решений имело положительный характер и только 8,9% - отрицательный. На третьем этапе решение принято только в 7,3% интервью, в 5,6% случаев – положительное. В остальных 19,4% случаев решение принималось после четвертого этапа и имело отрицательный характер.

<h3 id="text_content_item_17" id="text_content_item_17" id="text_content_item_17"><strong>Обсуждение.</strong></h3>

Данные нашего исследования свидетельствуют о приоритетной значимости роли общественного мнения в реализации региональной программы органного донорства, поскольку в силу негативной позиции родственников, подкрепленной, в части случаев, отношением медицинских работников и представителей религиозных организаций, за исследованный период потеряно 45 посмертных доноров (36,3% от общего их числа), которые могли бы спасти жизни 100-150 нижегородцев. Результаты анализа интервью свидетельствуют о неготовности большинства населения к принятию самостоятельного решения по вопросу посмертного забора органов: только 16,1% респондентов на момент начала беседы имели четкое мнение по данному вопросу. На наш взгляд, вышеизложенное является следствием недостаточной информационно-разъяснительной работы по вопросам органного донорства. Но даже учитывая сложность ситуации, в которой проводилось интервью, разъяснение психологов и медиков о возможности органного донорства, в первую очередь с позиций гуманности и человечности, способствовало принятию решения большинства (57,3%) опрошенных. При этом 85,7% положительных решений принято именно на этом этапе или на следующем, то есть после анализа респондентом полученной информации. Таким образом, в результате общения со специалистами центра донорства у граждан происходило формирование восприятия органного донорства как дарения из гуманных побуждений, что полностью согласуется с принципами Ф. Штайнера. Важно подчеркнуть, что за весь исследуемый период ни один из респондентов не задал вопрос о возможности материальной компенсации за оформление согласия.

Что же касается вмешательства в процесс общения доверенных лиц, то, согласно нашим данным, во всех случаях решение было отрицательным. Среди доверенных лиц можно обозначить две наиболее распространенные категории – это знакомые медицинские работники (8 человек) и священнослужители (14 человек). То есть ни один из привлеченных родственниками в качестве доверенных лиц представителей профессионального врачебного сообщества и Русской православной церкви³ не поддержали колеблющихся нижегородцев в принятии решения, каждое из которых могло бы спасти жизни 2-3 человек.

В связи с чем полагаем, что принятие нового закона "О донорстве органов человека и их трансплантации", нормы которого предусматривают создание портала для выражения гражданами своего отношения к вопросам посмертного донорства, позволит обратить внимание на проблемы отечественной трансплантологии и сформулировать личную позицию по данному вопросу. Вышеизложенное упростит юридические процедуры, необходимые для посмертного забора органов, как для членов донорских бригад, так и для родственников посмертных доноров. В то же время внедрение подобных информационных ресурсов должно обязательно сопровождаться информационно-разъяснительной работой о безопасности и человечности органного донорства среди всех социальных групп.

<h3 id="text_content_item_21"><strong>Выводы.</strong></h3>

<p>Результаты нашего исследования свидетельствуют об отсутствии сформированного мнения россиян о посмертном органном донорстве. При этом нами отмечен положительный опыт формирования восприятия у населения донорства органов как дара неопределенному кругу лиц. То есть важнейшим фактором, способным повлиять на отношение населения к органному донорству, является уровень информирования о гуманности трансплантологии и значимости данной отрасли медицины в деле спасения жизней россиян. Подобная работа должна проводиться в различных социальных группах, а в первую очередь среди медицинского профессионального сообщества и религиозных организаций.</p>