Вооруженный конфликт в Афганистане, продолжающийся на протяжении уже не одного десятилетия, стал причиной превращения этой страны в один из мировых центров производства наркотиков. Для традиционного афганского общества потребление инъекционных наркотиков не характерно, но с распространением наркотических культур, выращиваемых в Афганистане, инъекционная наркомания стала в стране нередким явлением [1].

Именно употребление инъекционных наркотиков – одна из основных причин распространения ВИЧ в Афганистане. В большинстве развитых стран эпидемию ВИЧ удалось сдержать, но в ряде т.н. стран третьего мира по-прежнему растут масштабы ВИЧ-инфекции. Аналогичная ситуация имеет место и в Афганистане.

СИТУАЦИЯ С ВИЧ В 2000-е – 2010-е гг.

О путях распространения и первоначальном проникновении ВИЧ в Афганистан мало что известно вследствие того, что в стране по ряду причин затруднено даже тестирование населения с целью выявления зараженных ВИЧ людей. О ситуации в 1990-х гг. не представляется возможным писать, потому как и режим моджахедов, установившийся в стране в 1992 г., и пришедший к власти в 1996 г. режим талибов были далеки от заботы о здоровье населения в таком деликатном вопросе, как распространение ВИЧ-инфекции, а доступ зарубежных организаций здравоохранения в страну был затруднен вплоть до падения режима талибов в 2001 г.

По данным авторов коллективной работы «A Nascent HIV Type 1 Epidemic among Injecting Drug Users in Kabul, Afghanistan Is Dominated by Complex AD Recombinant Strain, CRF35_AD», причиной нарождающейся эпидемии ВИЧ в Афганистане стал рекомбинантный штамм вируса, объединяющий его подтипы А и D и получивший название CRF35_AD [2]. Основная же причина заражения ВИЧ в Афганистане и его распространения – потребление инъекционных наркотиков. По состоянию на 2007 г. наркопотребителей в Афганистане насчитывалось около 50 тыс. [3].

Намного сложней оценить сексуальный путь инфицирования и его долю в новых случаях заражения. Тем не менее, согласно оценкам специалистов, преобладающим способом заражения все же является потребление инъекционных наркотиков, о чем, в частности, можно прочитать в коллективной статье «HIV/AIDS: trends in the Middle East and North Africa region».

Авторы этой работы делают вывод, что в Афганистане на долю потребления инъекционных наркотиков приходится около 60% от всех случаев заражения [4]. Ранее (в 2000-е гг.) доля заражений через употребление инъекционных наркотиков, по всей видимости, была еще выше, т.к. эпидемия по прошествии времени генерализируется и выходит из первоначальной группы риска¹ в массы.

Случаи ВИЧ выявляются и при тестировании среди секс-работниц [5], которых в Афганистане более 12 тыс., причем ВИЧ более распространен среди оказывающих коммерческие сексуальные услуги женщин, употребляющих наркотики. По данным авторов упомянутого выше исследования «HIV/AIDS: trends in the Middle East…» [4], в Афганистане наблюдается один из самых низких в процентном соотношении случаев употребления барьерного метода контрацепции (презервативов) - 10-38%, в сравнении с другими государствами регионов Ближнего и Среднего Востока и Северной Африки [4], что также может благоприятствовать половому способу передачи ВИЧ-инфекции.

Путь передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в Афганистане не самый распространенный [6]. Тем не менее, растет число ВИЧ-инфицированных детей, получающих лечение, по данным ЮНЭЙДС (Объединенная программа ООН по ВИЧ / СПИД), – от 1% в 2010 г. до 17% – в 2016 г. Это может свидетельствовать о распространении инфекции за пределы группы риска [7].

Есть случаи ВИЧ-инфекции и среди проживающих на территории Пакистана афганских беженцев, что было исследовано среди этой категории лиц в 2011 г. [8].

ВЫЯВЛЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ В АФГАНИСТАНЕ

По сути, только в начале 2000-х гг. – когда стал возможен доступ в страну иностранных специалистов, – началось тестирование афганского населения на ВИЧ. Сделаем оговорку: это тестирование по-прежнему проводится только в достаточно крупных городах – в «глухие» углы, которых множество на территории Афганистана, доступ иностранных специалистов крайне затруднен (если не невозможен), медицинская помощь находится на слабом уровне, и, следовательно, оценить ситуацию с ВИЧ там, в целом, не представляется возможным.

Тестирование афганцев осуществляется преимущественно представителями зарубежных медицинских организаций [5]. Основной массив этой деятельности реализует ЮНЭЙДС, а также представители ВОЗ и ЮНИСЕФ (при финансовой поддержке Глобального Фонда и Всемирного банка) [9, р. 19]. Силами и средствами этих организаций осуществляется и лечение ВИЧ-инфицированных афганцев (предоставление им АРВТ²-терапии), о чем пойдет речь далее.

Впервые Афганистан упоминается в отчете ЮНЭЙДС Report on the global AIDS epidemic за 2006 г. [10] – это говорит о том, что ранее скольконибудь полномасштабные исследования населения на предмет заболеваемости ВИЧ в Афганистане не проводились.

Одно из первых массовых тестирований было проведено в Кабуле среди потребителей инъекционных наркотиков с июня 2005 по июнь 2006 гг., и по его результатам авторами была написана исследовательская работа. Участники тестирования заполнили опросные листы и прошли тестирование на ВИЧ. Авторы сделали вывод, что поскольку, согласно результатам опроса, среди кабульских потребителей инъекционных наркотиков имеет место рискованное поведение (совместное использование шприцев, коммерческий секс, секс с мужчинами), то возможно дальнейшее распространение ВИЧ-инфекции [3].

В другом исследовании (декабрь 2007 г.) среди протестированных 464 афганцев ВИЧ был выявлен у 3% [11], в результате чего авторы работы пришли к подобным (предыдущему исследованию) выводам – существует риск дальнейшего распространения ВИЧ как среди афганских потребителей инъекционных наркотиков, так и за пределами их социальной группы.

В 2011 г. в Афганистане среди потребителей инъекционных наркотиков было выявлено уже 7% ВИЧ-инфицированных – 1330-1750 человек (против 3% в 2006 г.) [12]. Это – официальные цифры, в реальности же эти цифры могут быть больше. Но при этом отметим, что в соседнем Пакистане наблюдается куда более плохая ситуация: так, в Кветте 24% наркопотребителей являются ВИЧинфицированными [13].

Лечение ВИЧ-инфицированных в Афганистане (так же, как и их тестирование) проводится преимущественно за счет средств международных и зарубежных медицинских организаций. Первый антиретровирусный терапевтический центр в Афганистане открылся в апреле 2009 г. в Кабуле [14]. Лекарства на однолетнее лечение 30-ти ВИЧ-инфицированных пациентов были закуплены для Центра на средства ВОЗ, а 11 афганских врачей по линии ВОЗ были направлены на месячное обучение в Иран по вопросам клинического лечения ВИЧ. В 2014 г. открылся второй центр – в Герате [15, p. 17].

По состоянию на 2013 г., пройти тестирование на ВИЧ в Афганистане можно было в следующих населенных пунктах: Кабул, Нангархар, Герат, Балх, Кундуз, Кандагар, Газни, Бадахшан [16] – совсем немного для такой большой страны.

Также стоит отметить, что в вопросе борьбы с ВИЧ в Афганистане (как и в большинстве стран мира) существует правительственный документ, определяющий национальную стратегию по борьбе с ВИЧ-инфекцией. Первый из них – это стратегия борьбы с ВИЧ-инфекцией на 2003-2007 гг. [17], в настоящее время действует стратегия на 2016-2020 гг. (The National Strategic Plan for 2016-2020) [18].

Обратим внимание на такой вопрос, как степень доступности АРВТ-терапии для ВИЧ-инфицированных афганцев. На 2011 г. в Афганистане насчитывалось от 1300 до 1800 ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков, и из них получали АРВТ всего 12 человек, т.е. менее 1% [12]. В дальнейшем ситуация изменилась в лучшую сторону. Так, в статье «Can the UNAIDS 90-90-90 target be achieved? A systematic analysis of national HIV treatment cascades» авторами проанализирована ситуация в ряде стран в вопросе достижимости предложенной в 2014 г. ЮНЭЙДС стратегии «90-90-90» для борьбы с ВИЧ-инфекцией (90% ВИЧ-инфицированных знают свой статус, 90% – получают лечение, 90% -люди, получающие лечение, имеют неопределяемую вирусную нагрузку). Касательно Афганистана авторы этой работы указывают на то, что лишь 3% ВИЧ-инфицированных афганцев получают АРВТ-терапию [19]. А по данным ЮНЭЙДС на 2016 г., терапию получали 7% афганцев, а о своем ВИЧ-статусе было известно примерно 29% жителей страны [7].

В вышедшем мониторинге ЮНЭЙДС (отчет по Афганистану) за 2018 г. указаны еще более оптимистичные цифры – 791 человек из 2549 зарегистрированных случаев ВИЧ-инфицированных получал АРВТ-терапию в 2017 г., женщины и дети составляют 32% из числа получающих АРВТ-терапию [18, р. 7].

ТЕКУЩАЯ СИТУАЦИЯ И ПРОГНОЗ НА БУДУЩЕЕ

В настоящее время в Афганистане насчитывается не менее 2,5 тыс. ВИЧ-инфицированных, и отмечается дальнейшее распространение инфекции (если сравнивать с предыдущими годами). Охват ВИЧ-инфицированных терапией продолжает оставаться недостаточно высоким. Медицинская помощь для них остается доступной только в крупных городах (Кабул и Герат).

Нам представляется, что в дальнейшем ситуация с распространением ВИЧ в Афганистане будет если не ухудшаться, то не улучшится точно.

Во-первых, в стране все еще сохраняется нестабильная политическая ситуация, а это значит, что будет сохраняться и сложная экономическая ситуация, при которой имеет место малодоступность и систем тестирования, и лечения для инфицированных. Во-вторых, в силу уже названных обстоятельств – нестабильной политической ситуации и того факта, что Афганистан продолжает оставаться одним из мировых лидеров по производству наркотиков – вряд ли можно ожидать спада численности наркопотребителей. А это значит, что количество ВИЧ-инфицированных афганцев также продолжит возрастать.

Сексуальный путь распространения ВИЧ-инфекции вряд ли в ближайшие годы станет преобладающим. Но если проследить статистические данные за годы, можно заметить, что растет число и ВИЧ-инфицированных женщин, и ВИЧ-инфицированных детей, что косвенно подтверждает факт выхода инфекции из первоначальной группы риска (потребители инъекционных наркотиков) и ее распространения среди групп населения, не потребляющих наркотики [7].

Тем не менее, нельзя не отметить позитивные изменения, происходящие в Афганистане в части, касающейся борьбы с ВИЧ в последние 10 лет: открытие медицинского центра для лечения ВИЧ в Кабуле (и позже в Герате), доступность тестирования в 8 городах страны, рост числа людей, получающих АРВТ-терапию, принятие государственных программ по вопросу борьбы с ВИЧ. Все это вселяет оптимизм. Однако все эти вышеперечисленные программы осуществляются преимущественно силами и на финансовые средства международных организаций, работа которых в Афганистане возможна только в относительно благоприятных политических условиях. Поэтому изменение политической ситуации в Афганистане в худшую сторону сведет на нет все предпринятые по борьбе с инфекцией усилия.

В целом же, конкретные прогнозы очень сложно делать ввиду того, что, с одной стороны, усилия по борьбе с эпидемией ВИЧ в Афганистане прилагаются и они с каждый годом достигают все большего успеха, а с другой – Афганистан продолжает оставаться одним из мировых центров по производству наркотиков. Пока эта ситуация не изменится, вряд ли можно будет рассчитывать на окончательный успех в борьбе с ВИЧ-инфекцией в Афганистане.